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截肢种类与及时假肢装配的关系

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截肢种类与及时假肢装配的关系

* 来源 : * 作者 : admin * 发表时间 : 2017-08-29 * 浏览 : 16

近年来,随着生物力学基础理论研究,生物工程学的发展, 新材料、新工艺的应用,假肢制作技术水平的提高,尤其是假肢新型接受腔的应用,使传统的末端开放式接受腔改变为闭合的、全面接触、全面承重式接受腔。因此,具有残肢承重合理、穿戴舒适、假肢悬吊能力强、且不影响残肢血液循环等 优点。过去的下肢假肢,尤其是大腿假肢,残肢是紧紧地插入末端开口的接受腔中,为了适应插入式的装配,传统的截肢方法是将肌肉环形切断任其回缩,截骨端仅被皮肤覆盖,由于回缩肌肉的废用性萎缩和截骨端显得突出,就形成了圆锥状 的残肢,这种截肢方法形成的圆锥状残肢显然已不适应现代假肢穿戴的要求。残肢情况直接影响假肢的安装和配戴,对假肢代偿功能的发挥起着关键的作用。为了适合现代假肢的良好配戴和发挥最佳代偿功能,对残肢条件提出以下要求:残肢 为圆柱状的外形、适当的长度、皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常、无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常、无残肢痛或幻肢痛等。术后硬绷带包扎技术,特别是手术后即刻安装临时假肢的发展,已经大大地推动了截肢技术的改进,同样对骨肿瘤截肢也产生了很大的影响。因此,外科医生一定要改变传统的截肢观念,截肢不单是破坏性手术,而应视为重 建与修复性手术,截肢手术实际是为使骨肿瘤患者回归到家庭和社会进行康复的第一步。因此,手术应该是有计划的,要求仔细认真,用整形和再造手术的熟练技术,术后康复工作应该由专业人员监督和指导。截肢手术要为安装假肢做准备, 外科医生要了解假肢和截肢康复的知识,为残肢创造良好的条件,安装较为理想的假肢,发挥更好的代偿功能,给患者生活和工作以积极地补偿。

一、骨肿瘤截肢的类型  

        骨科对于威胁患者生命的肢体恶性肿瘤治疗近年来发展很 快,在局部灌注、多种抗癌药物化疗、放疗以及免疫疗法等综合措施的应用下采取了多种保肢的手术方法,既挽救了患者的生命又保全了肢体。但是,仍约有15%~25%的骨肉瘤患者需要截肢。对某些就诊较晚,肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术,或由于肿瘤造成肢体无功能者,截肢手术仍为一种行之有效的治疗方法。且有很多接受截肢 手术的骨肿瘤患者保存了生命,并可以安装假肢,获得良好的代偿功能。 1977年Enneking提出了肌骨系统肿瘤外科分期系统,按G-T -M所形成的外科分期系统(surgical stagingsystem,SSS)是综合评 估良、恶性肿瘤侵袭程度的有效方法。主要目的是确定手术范围、手术类型和手术方式。使肿瘤的分类比以往简化,手术标准更为合理,为临床医生选择治疗方法、分析疗效和预后提 供了科学依据,目前已被骨科界公认和接受。

        截肢手术也分 为四种类型:  

1.大块切除截肢,姑息性手术。

2.边缘截肢。手术在反应区内,肿瘤假膜外进行。

3.广泛经骨截肢。手术在反应区外3~5cm以上正常组织内进行,但仍属间室内。

4.根治性关节离断和超关节截肢术。把肿瘤侵犯的整个间室切 除,包括整块骨或肌肉。  

      按照Enneking肿瘤外科分期系统,截肢手术适应证如下:  1.影像学检查明确肿瘤侵犯范围,远处无转移者。即外科 分期属ⅡA和ⅡB期者。且血管、神经无肿瘤侵犯、无病理骨折、局部皮肤无肿瘤侵犯。可以行大块切除截肢,属姑息性手术。如骨盆部位肿瘤的盆骨切除术;如股骨恶性肿瘤而转子部无肿瘤侵犯,且小腿正常,可以行转子下全股骨及病变组织 切除,小腿向上翻转成形术、小腿旋转成形术或边缘截肢手术。2.适用于患者就诊较晚,局部已有广泛侵润,甚至神经、血管已被肿瘤侵犯,已无法保留肢体或有远处转移者。按肿瘤外科分期属ⅢA、ⅢB期者。行广泛经骨截肢或根治性关节离断术。3.虽然肿瘤的外科分期属ⅠA、ⅠB期但肿瘤已侵犯血管、 神经或保肢手术后多次复发者,宜行广泛经骨截肢或根治性关节离术.     

二、截肢部位的选择

  根据骨肿瘤截肢的适应证和原则,并从安装假肢的角度选 择截肢部位。在符合骨肿瘤截肢原则及条件准许情况下尽可能的保留残肢长度。选择截肢部位所需要考虑的因素有:患者的 年龄、性别、职业、生活习惯、环境、肿瘤的性质和侵袭范围、软组织条件、化疗情况等,此外要想到患者能安装何种类 型的假肢。首先应该是对患者截肢后的康复能力作出比较符合实际的评估,要从年龄及全身状态等方面来考虑,即截肢后是否能配戴假肢,能否进行配戴假肢后的康复训练,能否恢复到独立 的活动和生活自理。选择截肢水平时一定要从病因与功能两方面来考虑,病因是要将肿瘤组织全部切除,在软组织条件良好,皮肤能达到满意愈合的部位,即最远的部位进行截肢;功能水平是在这个部位截肢可以获得最佳的功能。在过去,为 了安装适合的假肢,需要在特殊部位进行截肢,而近年来,随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术,使得截肢部位的选择与已往有了显著的改变,所以截肢水平主要是以手术需要考虑来决定,其条件是截肢部位的组织应该能 达到满意的愈合,并且能将肿瘤组织彻底切除。一般的原则是在达到截肢目的的前提下,尽可能的保留残肢长度,使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位对于假肢装配、代偿功能发挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活能力、行动能力、就业 能力等有着直接关系,所以外科医生对截肢水平一定要极为审慎地选择。

(一)上肢截肢部位的选择:原则是应尽量保留残肢长度。

  1.肩部截肢:保留肱骨头对假肢穿戴是有益的,肱骨头可以保持肩关节的正常外形,从美观上讲也是需要的,圆的肩关节外形有利于假肢接受腔的适配、悬吊和稳定,有助于假肢的 配戴;从假肢观点看,虽然保留了肱骨头,但仍需要安装与肩关节离断同样的肩关节离断假肢,但从生物力学观点看,肱骨头的保留有助于假肢的肘关节与手钩的活动。

  2.上臂截肢:要尽量保留长度,因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围。长残肢有利于对假肢的悬吊和控制,因此,应尽量保留残肢长度。然而应该 注意的是肘上截肢患者的假肢装配必须包括一个内部的肘关节绞锁装置和一个肘关节旋转盘。肘关节绞锁装置的目的是使肘关节在完全伸直位、充分屈曲位或在伸屈之间的某一个位置上稳定关节,旋转盘装置是用以代替肱骨旋转。肘关节绞锁 装置位于接受腔的远端,大约3.8cm长,为了美观起见假肢的肘关节应与健侧肘关节在同一个水平上,因此,在进行肘上截 肢时截骨的水平应该至少在肘关节线近端3.8cm处,为安装这个装置保留足够的空间。经过肱骨髁的截肢其假肢装配和功能 与肘关节离断是相同的,所以当条件准许通过肱骨髁水平截肢时就不要在肱骨髁上部位进行截肢,因肘关节离断假肢在各个方面都优于上臂假肢。

  3.肘部截肢:如果可以保留肱骨远端,肘关节离断是理想的截肢部位。近年,由于肘关节侧方铰链的设计,肘关节离断假肢得到了有效的应用。由于肱骨内外髁部的膨隆,肱骨远端 比较宽大,对假肢的悬吊及控制能力都是有利的,并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢,而肘关节以上部位的截肢,肱骨的旋转不能直接传递到假肢,它是通过假肢肘关节旋转盘来完成的,则肘关节离断是良好的截肢部位,比肘上截肢更可取 。 

     4.前臂截肢:要尽量保留长度,即使是很短的残端也要保留。通过前臂近端的截肢,甚至仅保留很短的前臂残肢,如仅有4~5cm长,也比肘关节离断或肘上截肢要更可取,从功能的观点来讲保留患者自己的肘关节是非常重要的。应用改进的假肢装配技术,例如一个带有倍增式绞链的分开的接受腔,可 以提供比肘关节离断假肢更好的功能。残肢越长,杠杆力臂越大,旋转功能保留的也越多。当残肢长度保留80%,残肢旋转 活动角度为100°;残肢长度保留55%,残肢旋转活动仅为60°;残肢长度保留35%,残肢旋转活动角度为0°。前臂远端呈 椭圆形,这有利于假手旋转功能的发挥。残肢肌肉保留的越多就越容易获得良好的肌电信号,对装配肌电假手是非常有益的。

  5.腕部截肢:经过腕关节的截肢或腕关节离断,确实要优于经前臂截肢,因为保留了前臂远端的下尺桡关节,可以保留前臂全部的旋转功能,尽管只有50%的旋前和旋后运动被传递到假肢,但是这些运动对患者是非常重要和有价值的。现在可以安装性能良好和美观的经腕关节截肢的假肢或腕关节离断的 假肢。所以腕关节离断或经腕关节的截肢是理想的截肢部位,可以使残肢功能得到最大限度的发挥。

   6.腕掌关节离断:桡腕关节的屈伸运动被保留,这些腕关节的运动可以被假肢应用,腕掌关节离断是可以选择的截肢部位 。

  7.手掌与手指截肢:以尽量保留长度为原则,尤其是拇指更应想方设法保留长度。<

二)下肢截肢部位的选择:近年来,与上肢截肢相同,以保留较长残肢为其基本趋势,但是小腿截肢除外。

      1.半骨盆切除:假肢的悬吊功能差,行走时接受腔的唧筒活动比较大,髂嵴对接受腔的适配及悬吊非常重要,由于缺少坐骨结节,对负重非常不利,故应根据条件设法保留髂嵴和坐 骨结节。

  2.髋部截肢:若有条件应保留股骨头和颈,在小转子下方截肢,而不做髋关节离断。从假肢观点看,它属于髋关节离断假肢,但有助于接受腔的适配和悬吊,增加假肢的侧方稳定性 和负重面积。

  3.大腿截肢:要尽量保留残肢长度,即使是极短残肢也应保留。

    4.大腿远端截肢:应尽量保留残肢长度,由于现代四联杆结构膝关节假肢的应用,可以无困难地用于任何大腿长残肢,取得良好的功能和步态。距离股骨髁关节面5cm以内的截肢均可以安装膝关节离断假肢。

   5.膝关节离断:是理想的截肢部位,膝关节离断提供了极好的残肢端负重,它是股骨髁的残肢端承重,而非坐骨结节承重,股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊,残肢长对假肢的控制能力 强,且残肢皮肤是由一个软的内套与硬的假肢接受腔相隔离,而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触。大腿假肢的主要负重部位是在坐骨结节,身体重力线是通过坐骨结节的前外侧,引起骨盆前倾,同时伴有腰椎前凸加大。当股骨 髁负重时,力线接近正常,故不造成腰椎前凸增大;再有由于残肢末端负重,当站立或行走时其信息传递是直接的,而不是经过接受腔间接的传递,反作用力被残肢末端感觉,容易获得假肢膝关节的稳定性,对假肢控制有利。而且由于大腿截 肢使一部分内收肌被切除,减弱了大腿的内收力量,不能保持假肢侧单独负重时大腿处于正常的位置,则身体要向假肢侧倾斜,则造成不同程度的侧倾步态。因此,膝关节离断假肢的 代偿功能要明显优于大腿假肢。

  


    6.小腿近端截肢:只要能保留髌韧带附着点,在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢,膝关节的保留对下肢功能是极其重要的,其功能明显优于膝关节离断假肢。故应该尽量保留膝 关节,尤其是在儿童的下肢截肢,保存胫骨近端的骨骺就更为必要。

  7.小腿截肢:以中下1/3交界为佳,一般保留15cm长的残肢就 能安装较为理想的假肢。小腿远端因软组织少、血运不良, 故不适合在此处进行截肢。

   8.赛姆截肢:为理想的截肢部位,虽然截肢水平是相当于踝关节离断,但残端是被完整、良好的足跟皮肤所覆盖,其稳定、耐磨、不易破溃,故残肢端有良好的承重能力,行走能力 良好,有利于日常生活活动,其功能明显优于小腿假肢,然而踝关节离断是不可取的。

   9.足部截肢:同样要尽量保留足的长度,也就是尽量保留前足杠杆力臂的 长度,这在步态周期中静止时相的末期使前足具有足够的后推力是非常重要的。当前足杠杆力臂的长度缩短时,将对快 步行走、跑和跳跃造成极大的障碍。

  足部多采用Boyd手术(即将距骨切除,跟骨上移,行胫骨下端与跟骨融合术)。Pirogoff手术现已不再推广应用。Chopart关节离断术(距舟关节、跟骰关节离断)、Lisfranc关节离断术(跖跗关节离断),术后长期随诊观察发现残足马蹄内翻畸形,故应慎用,如果行此手术需要同时进行肌腱移位术以平衡肌力和跟 腱延长术.

三、截肢手术的改进  近十多年来,随着假肢新型接受腔的应用,传统的截肢方法 所造成的圆锥状残肢显然已不适合现代假肢接受腔的装配,它要求残肢要有合理的长度,圆柱状的外形,良好的肌力和功能。因此,截肢技术也相应有了很大的改进。

     (一)皮肤的处理:不论在什么水平截肢,残端要有良好的皮 肤覆盖是最主要的,良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩性和正常的感觉。对骨肿瘤截肢不要为了追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体,经常采用的是不典型的皮肤切口和皮瓣。现代全面接触式接受腔对残肢瘢痕的部位要求不 再是那么重要了。

  1.上肢截肢皮肤的处理:残肢的前后侧皮瓣等长。但是,前臂长残肢或腕关节离断时,屈侧的皮瓣要长于背侧,为了使瘢 痕移向背侧。

    2.下肢截肢皮肤的处理:小腿截肢,前长后短的鱼嘴形皮瓣目前已不再被普遍采用,而更多应用的是需要加长的后方皮瓣,其皮瓣带有腓肠肌,实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮 瓣。对膝关节离断手术目前也主张应用后方加长的腓肠肌肌皮瓣向前翻转覆盖股骨髁,实践证明应用长的后方肌皮瓣减少了伤口不愈合的发生率,不但皮瓣血运好,并为残端负重部位 提供了良好耐用的软组织垫。  

      (二)神经的处理:注意预防神经瘤的形成和伴行血管出血。 目前主张将神经残端用丝线结扎,或将神经外膜纵行切开,把神经束切断,再将神经外膜结扎,使神经纤维包埋在闭锁的神经外膜管内,切断的神经残断不能向外生长。

      (三)骨的处理:一般骨与骨膜在同一水平切断,将截骨端锐 利的骨缘锉钝。也有人主张将开放的骨髓腔用骨膜封闭。小腿截肢时,为获得残端良好的负重、避免腓骨继发外展畸形和增加残肢外侧方的稳定性,骨端的处理方法是胫腓骨等长,用保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合,最好其骨膜带有薄层骨皮质 ,其骨膜瓣在胫腓骨残端间桥接,使胫腓骨残端融合称为骨成形术(osteoplasty)。  

      (四)肌肉的处理:传统的处理方法是将肌肉环形切断,肌肉 失去附着点,肌张力减弱,不能发挥原有的功能,肌肉进一步萎缩,局部循环状况减退,甚至退化变性,形成圆锥状残肢。为了适合现代全面接触和全面承重式假肢接受腔的装配,就要求残肢为圆柱状的外形,目前实行的肌肉固定术和肌肉成 形术可以满足以上的要求,具体方法如下:

  1.肌肉固定术(myodesis):将肌肉在截骨端远侧方至少3cm处切 断,形成肌肉瓣,在保持肌肉原有张力情况下,经由骨端部钻孔,将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定,使肌肉获得新 的附着点,防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。

 2.肌肉成形术(myoplastic):将相对应的肌瓣互相对端缝合,截骨端被完全覆盖包埋,保持肌肉于正常的生理功能状态,形成圆柱状残肢,可以满足全面接触全面承重假肢接受腔的装配 要求. 膝关节离断是将髌韧带及?绳肌腱与十字韧带相缝合。大腿截肢由于?绳肌和内收肌被切断使髋关节内收和后伸的能力减弱,坐骨包容式的假肢接受腔试图控制股骨在更加生理的 内收位,由负重位拍摄的X线片检查发现假肢接受腔的形状对残肢股骨的位置起不到影响,假肢接受腔不能维持股骨于生 物力学轴线的内收位置,它的动力对线主要是取决于外科技术,需要将内收肌固定在股骨残端的外侧,利用肌肉张力维持股骨于内收位,可以减少在一般经股骨截肢患者所见到的向外侧倾斜步态。肌肉的处理方法是将内收大肌在张力下缝合固 定到截骨残端外侧方钻孔处,将股骨置于内收位,把股四头肌腱缝合固定到截骨残端的后侧方钻孔处,保持髋关节于伸直位,小心不要形成医原性的髋关节屈曲挛缩,再将后方和外侧肌肉与这两组肌肉相缝合,维持股骨于生物力学轴线的内收 位置,这些对假肢功能的发挥和改善行走步态都是非常有利的。

  肘关节离断是将肱三头肌腱与肱二头肌腱、肱肌残端缝合 ,将肱骨外髁部的伸肌群肌膜瓣修整后与肱骨内上髁残留屈肌 断端相缝合,覆盖肱骨远端。  相信这种肌肉固定和肌肉成形的技术将会使残肢肌肉功能和循环得到改善,对防止幻肢痛是有益的。为了获得良好的圆柱状外形和不太臃肿的残肢,必要时可将残肢端的肌肉进行 修整,如肌肉的残端可能要斜形切除一部分。

  (五)硬绷带包扎的应用:硬绷带包扎是截肢手术后在手术台 上用石膏绷带作为主要材料缠绕在已用敷料包扎好的残肢上, 一般方法是用“U”型石膏固定.

  它可以有效的预防血肿和减少肿胀,促进静脉回流,固定肢 体,确保了肢体的正确体位,对施以肌肉固定术和肌肉成型术者将有利于肌肉组织愈合,使残肢尽早定型,为尽早安装正式假肢创造条件。小腿截肢的“U”型石膏应该在残肢的前后方,石膏夹板超过膝关节,将膝关节固定在伸直位;大腿截肢 的“U”型石膏应该是在残肢的内外侧,外侧石膏夹板应该加厚并且超过髋关节,保持髋关节伸直、股骨置于15°的内收位 ,避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。硬绷带包扎的时间与 截肢手术的方法有关,在没有应用残端肌肉固定和肌肉成型的残肢一般应用2周到伤口拆线为止;在应用残端肌肉固定和肌肉成型的残肢一般应用硬绷带包扎3周,为了使肌肉达到愈合 ;当小腿截肢进行胫腓骨远端骨成型的残肢一般应用硬绷带包扎5~6周,以确保骨愈合。经验证明这种方法提高了截肢患者 的康复效果,因为此方法比较简单,一般外科医生都可以实 行,是目前被普遍推广、应用的好方法。

  (六)术后即装假肢:80年代,对临时假肢的安装采取了更加 积极有效的方法,临时假肢的安装是在手术台上完成,称为截肢术后即装临时假肢。由于接受腔的压迫,限制了残肢肿胀,加速了残肢定型,减少了幻肢痛,术后尽早离床,对患者心理也起到鼓舞作用。但是对恶性骨肿瘤的截肢是否采用此方 法,一定要 根据患者的具体情况来决定。

四、几种特殊的骨肿瘤截肢手术  适用于良性侵润广泛的骨肿瘤及低度恶性骨肿瘤。手术是 将肿瘤所在段行骨膜外连同被侵犯的软组织广泛切除,截骨范围一般以包括X线片、CT显示肿瘤破坏范围外正常骨3~5cm为 宜。

      (一)小腿向上翻转成形术(turn-up plasty of the leg)  在某些股骨或大腿软组织肿瘤病例,髋关节、转子区正常,小腿正常,而股骨转子下部的广泛股骨需要切除时,可以在广泛股骨和软组织肿瘤切除的同时行小腿向上翻转成形术, 而避免了髋关节离断。当整个股骨需要切除时,小腿向上翻转后,可以将外踝置入到髋臼形成关节。手术的原则是保护好全部大血管和神经,并保存髋部的肌肉,尤其是髋部屈、伸和外展的肌肉。小腿翻转可能是矢状面,也可能是冠状面,小 腿翻转方向的选择决定于皮肤和肌肉切除的部位,假如进行完全翻转成形,必须选择冠状面翻转。  

      1.保留股骨转子部的小腿翻转成形术:需要应用止血带,其方法是在大转子上端插入一枚斯氏针,再用橡皮止血带绕过会阴部。患者健侧卧位,于下肢外侧方切除12~15cm宽的条形皮 肤,从大转子下部一直到踝关节,按需要将皮下的软组织切除,假如是恶性肿瘤,则应将肿瘤周围的一部分软组织一同切除,而最重要的是要保留大腿内后方的大血管和坐骨神经,从转子下进行股骨切除,要尽量保留转子下适当长度的股骨, 为小腿向上翻转后与胫骨相对接和内固定创造条件,股骨远端 
行膝关节离断,为了能接受小腿向上翻转,要有良好的血管 床的软组织创面。小腿外侧区的外和后方间室的肌肉要适当切除,避免小腿翻转时过多的软组织造成臃肿,可以切除腓骨,但是要保留骨间血管,小腿下端及足按照残肢长度的需要进行截除,可以应用腓骨作为髓内钉将股骨近端和胫骨远端固 定。去除止血带,认真彻底止血,将小腿下端在冠状面向上翻转到大腿部已准备好的软组织床中,胫骨远端和股骨近端相对合,给以牢固的内固定,置入引流管,关闭切口,术后应用 髋“人”字石膏固定。

  2.全部股骨切除的小腿翻转成形术:当需要全部股骨切除时,可以用外踝插入髋臼做成假关节,在成人股骨切除时,胫骨近端要切除4~5cm,在儿童为了保留胫腓骨近端骨骺,又不造成小腿翻转后残肢远端皮肤张力加大,可以行胫腓骨干的短缩截骨术。可以应用全髋关节置换的方法,要保留踝关节 囊,与残留的髋关节囊相缝合,臀中肌可以与内踝的三角韧带相缝合,踝关节部位的胫腓联合要保留。

 假如在下肢前方有大片的皮肤瘢痕,可以采用矢状面小腿 向上翻转术,大腿前方的瘢痕可以被切除,相应的小腿前方的皮肤和软组织也要按设计需要切除,将股骨从前方切除。

(二)旋转成形术(turnaround plasty,Borggreve-van ness rotational osteotomy)

   下肢中间段(膝关节上、下段)截除,将小腿远端肢体旋转截骨,旋转角度为180°,使足尖朝向后方,同时按需要截除,保留小腿远端适当的长度,以使踝关节与健侧膝关节保持在同一水平为准,术后患肢的踝关节行使膝关节的作用,一般 此手术用于股骨远端的肿瘤切除,而股骨近端是正常的。

  手术适应证:(1)股骨远端肿瘤可以全部切除,(2)血管神经正常,(3)小腿旋转截骨后踝关节与健侧膝关节在同一水平,(4)术前踝关节要有良好的主动屈、伸功能,(5)踝关节的肌力应接 近正常;(6)腓骨发育不良或缺损不是手术禁忌证,(7)足趾应完整,(8)一般手术者年龄在12岁以上。< 手术方法:股骨远端肿瘤全部切除,皮肤切口的设计要求是 要切除一块长菱形的皮肤,被切除的菱形皮肤范围要比原设计的切除肿瘤所要求的切口纵向长度大于5cm,于菱形皮肤切 口远端的尖角处向下延长8cm,显露腓总神经,并沿此神经向近端显露,一直到坐骨神经的分叉处、胫神经、股和?部血管。把进入肿瘤区的血管结扎切断。于胫骨截骨水平将全部肌肉横断,于股骨近端截骨水平上方5cm处将大腿肌肉横断,用 两枚克氏针分别平行插入近段股骨和远段胫骨,在已设计好的部位截断股骨和胫骨,肿瘤病变部位被全部切除,而断端空隙之间仅以神经、血管相连。小腿远端旋转180°,将股骨与胫骨对合好,用钢板螺丝钉或带锁髓内钉固定。神经血管束松弛弯曲。股四头肌与小腿三头肌相缝合,足趾伸肌与?绳肌相缝合,一定要注意足部血运,将克氏针拔出,彻底止血,放 置硅橡胶引流管,关闭切口。术后患肢的踝关节就代替了膝关节的作用,足部代替了小腿的作用,为安装特制的小腿假肢创造了良好的条件。

 手术并发症:(1)小腿旋转后缺血,(2)截骨部位不愈合,(3)下 肢的再旋转,造成新的膝关节对线不良.

五、儿童截肢的特点  儿童因恶性肿瘤截肢仅次于外伤截肢,占第二位,而恶性 肿瘤截肢又占因各种其他疾病和先天性畸形截肢的50%以上。儿童截肢,操作技术上虽然与成人没有很大的差别,但是 对儿童肢体解剖结构和生长发育的因素一定要考虑,则截肢的原则有所不同,截肢的理想水平没有常规的限定,然而儿童应比成人采取更加保守的方法,应尽可能保留残肢的长度。保留关节和长骨近端骨骺的截肢,比关节离断更可取。关节 离断保存了肢体远端的骨骺,因此残肢能继续按正常的比例生长,而且关节离断防止了经骨干截肢出现的骨端过度生长。1 例5岁患儿的大腿中段截肢,由于股骨远端骨骺被切除,到14岁时变成了大腿短残肢;然而1例5岁患儿小腿截肢的短残肢,因为小腿近端骨骺的生长,到14岁时,可能形成一个长度比较满 意的小腿残肢,可以穿戴合适的小腿假肢。  

    长骨干截肢端的过度生长是由于新骨同位生成的原因,而 与近端的骨骺生长无关,骨过度生长的长度在每个截肢的患儿差异很大,大约有8%~12%的患儿需要进行一次或多次残端 修整手术,试图用骨骺阻滞方法来防止骨端的过度生长决不会成功,并且是应该被严格禁止的。这种并发症的发生最常是在肱骨和腓骨,按顺序发生较少的是胫骨、股骨、桡骨和尺 骨。

  由于儿童生长发育及代谢旺盛的原因,截肢后残肢皮肤的 耐压和耐摩擦能力要比成人强的多,在成人不能耐受的而在儿童经常可以耐受,儿童的皮肤和皮下组织更耐受在张力下缝合关闭伤口,中厚层皮肤游离植皮比成人更容易提供永久的皮肤覆盖,即使是植皮的皮肤对假肢的耐压性能也较强。此外在儿童 截肢手术后的并发症一般也不像成人那样严重,甚至可以耐受大面积的瘢痕,儿童截肢后很少有心理问题。断端肌肉的处理应行肌肉成形术,用以覆盖骨端,而不是行肌肉固定术,肌肉固定术对骨远端有损伤,可能造成骨端的过度生长,这是 由于骨端组织的生长所致,它导致骨端呈钉尖样,可能穿破皮肤,造成感染。用骨膜骨皮质瓣覆盖骨端的方法可以限制骨端不良的过度生长。儿童截肢切断的神经假如不处理都长成神经瘤,但一般很少引起不适,很少因神经瘤需要手术治疗。儿童截肢后的幻肢感常存在,然而很少有烦恼,当截肢年龄较小时,幻肢感模糊不清,很少发生幻肢痛。儿童的小腿截肢残端胫腓骨不要行骨成形术,即胫腓骨端融合,因腓骨近端骨骺生长长度所占比例比胫骨近端骨骺生长长度所占比例大,如果胫腓骨端行融合后,由于腓骨长的比胫骨长,则晚期可造 成胫内翻畸形或腓骨头向近端脱位。

  儿童对假肢的应用也比成人好,对假肢应用的熟练程度随 着年龄而增加,由于儿童的活动能力强,再加上生长因素,所以假肢可能需要经常修理和调整,接受腔也要更换或安装新的假肢。